• 傷病手当金請求書(A3横 1枚)、傷病手当金の請求期間にかかる給与等の支払いについて(A4縦 1枚)
• 傷病手当金請求書(A3横 1枚)
• 傷病手当金の請求期間にかかる給与等の支払いについて(A4縦 1枚)
• 記載上の注意(A4縦 1枚)

• ※   勤務先等変更届(A4縦 1枚)
• ※   勤務先等変更届(A4縦 1枚)

• 記入例

• 出勤簿（写）及び賃金台帳（写）^※

• 同一の傷病で障害厚生年金等受給者
  • 障害厚生年金給付の年金証書（写）
  • 年金額改定通知書（写）等
• 退職後にかかる申請で老齢退職年金受給者
  • 老齢退職年金給付の年金証書（写）
  • 年金額改定通知書（写）等
• 前保険者が当組合で請求期間の初日の属する月以前12ヵ月の間に勤務先等の変更があった方
  •   勤務先等変更届(A4縦 1枚)
  •   勤務先等変更届(A4縦 1枚)

支給されるのは、下記の4つの条件すべてに該当した場合です。

• 病気・けがのための療養中のとき
• 療養のために仕事につけなかったとき
• 連続3日以上休んだとき
• 給料等をもらえないとき

• ※出勤簿（写）・賃金台帳（写）の添付は、請求毎に必ず請求期間にかかる全てを添付してください。
  なお、前払いしている手当（通勤手当等）については、支給した月の賃金台帳（写）を添付してください。